Intake formulier
Wat zijn uw eerdere behandelmethodes
Geen
Scheren of Ontharingscrème
Harsen of waxen
Epilatie of epileerapparaat
Elektrisch ontharen
Andere IPL of laserbehandelinge
Hoelang is de beharing al aanwezig en wanneer is deze ontstaan?
Wat zijn uw verwachtingen?
Bent u de afgelopen 4-6 weken blootgesteld aan de zon, zonnebank of spray-tan?
Ja
Nee
Heeft u de laatste 2 weken een huidverbeterende behandeling in het behandelgebied gehad?
Ja
Nee
Heeft u de afgelopen week producten gebruikt met Retinol of Benzoylperoxide?
Ja
Nee
Heeft u Botox/fillers?
Ja
Nee
Medische achtergrond
Enige vorm van kanker of huidtumoren?
Ja
Nee
Allergieën, zoals overgevoeligheid voor licht- of histaminereacties?
Ja
Nee
Zijn er huidziekten veroorzaakt door het Herpes Simplex-virus, zoals koortsblaasjes of genitale wratten?
Ja
Nee
Huidziekten, zoals psoriasis, eczeem?
Ja
Nee
Hoe is u wondgenezing?
Goed
Vertraagd
Keloidvorming
Gebruik van medicijnen, zoals Roaccutane (Isotretinoin) of antibiotica?
Ja
Nee
Enig gebruik van andere medicijnen, vitaminepreparaten of homeopathische middelen?
Ja
Nee
Hormonale onevenwichtigheden, zoals een lager oestrogeen of hoger androgeen?
Ja
Nee
Zijn er endocologische ziekten, zoals aandoeningen van de schildklier, bijnieren, eierstokken of diabetes?
Ja
Nee
Enig gebruik van anticonceptie?
Ja
Nee
Een infectie of ontstekingsziekten?
Ja
Nee
Immuunziekten?
Ja
Nee
Hart-, bloed- of stollingsziekten, zoals hoge bloeddruk of trombose?
Ja
Nee
Heeft u spataderen of andere vaatproblemen?
Ja
Nee
Neurologische aandoeningen, zoals epilepsie?
Ja
Nee
Waarheid
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord.
Plaats
Datum
Geboortedatum
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Toestemming en akkoord
Ik geef toestemming en ga akkoord met onderstaande Informed Consent
INFORMED CONSENT
Met dit formulier geef ik toestemming aan Feels Beauty & More om mij te behandelen met de Diode Ice 4 Quattro wave Pro laser om ongewenste haargroei te verminderen en te behandelen. Ik ben me ervan bewust dat er bijwerkingen kunnen optreden, zoals permanente huidverkleuring en littekens, en dat er een risico is op een teleurstellend cosmetisch resultaat. Ik zal alle geadviseerde instructies zorgvuldig opvolgen om deze risico's te minimaliseren. Ik begrijp ook dat tijdens en na de behandeling tijdelijke effecten en huidreacties kunnen optreden, waaronder ongemak, roodheid, zwelling, en korstvorming. Ik zal de instructies van de laserspecialist nauwgezet volgen, inclusief het vermijden van zonlicht, zonnebank, spraytan en bruiningscrèmes, en het gebruik van een goede zonnebescherming met SPF 50 gedurende 6 weken voor en na de behandeling. Ik ben op de hoogte gesteld van de mogelijke complicaties, zoals blaren, pigmentvlekken en toename van haargroei, en begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven met betrekking tot de uitkomsten van de behandeling. Ik heb dit toestemmingsformulier gelezen, begrepen en alle vragen over de behandeling zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik zal ook de voor- en nazorginstructies opvolgen.
Handtekening
❌
Verzenden
© 2024 Feelsbeauty.nl made by |
DigitalMountains
×
Hoe kan ik je helpen?